Οι πρακτικές ασφάλισης υγείας, η ορολογία και τα σχέδια μπορεί να φαίνονται περίπλοκες και συγκεχυμένες, αλλά η καλή γενική κατανόηση είναι σημαντική για την επιλογή του σωστού σχεδίου για την επιχείρησή σας. Ορισμένα ασφαλιστικά προγράμματα χρησιμοποιούν το σύστημα capitation, όπου οι πάροχοι εκδίδουν πληρωμές ανά μέλος και όχι πληρωμή για υπηρεσίες. Αυτές οι καταβολές κεφαλαίου εκδίδονται σε μηνιαία ή ετήσια βάση και μπορούν να επηρεάσουν τον τρόπο με τον οποίο παρέχεται στους ασθενείς φροντίδα. Τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της ανικανότητας προέρχονται από τις διαφορές στον τρόπο καταβολής των ιατρών και τους οικονομικούς κινδύνους που υφίστανται όταν συνταγογραφούνται πολύπλοκες εξετάσεις και θεραπεία σε ασθενείς.
HMO Vs. PPO
HMO είναι το ακρωνύμιο για την οργάνωση της διαχείρισης της υγείας, μερικές φορές αναφέρεται επίσης ως οργανισμός διαχειριζόμενης φροντίδας, ή MCO. HMOs παρέχουν ιατρικές υπηρεσίες με μειωμένο επιτόκιο, επειδή οι πάροχοι πληρώνονται ανά αριθμό ασθενών, αντί για εξυπηρέτηση. Όταν έχετε ένα σχέδιο ασφάλισης υγείας της HMO, αυτό σημαίνει ότι μπορείτε να λαμβάνετε κάλυψη μόνο για υπηρεσίες εντός των κλινικών και νοσοκομείων μιας συγκεκριμένης ιατρικής οργάνωσης. Κατά την εγγραφή, εσείς και τα μέλη της οικογένειάς σας επιλέγετε έναν πάροχο πρωτοβάθμιας περίθαλψης, ο οποίος σας παραπέμπει σε ειδικούς ή νοσοκομεία ανάλογα με τις ανάγκες. Αν δεν περάσετε από τον πάροχο πρωτοβάθμιας φροντίδας πριν επισκεφθείτε κάποιον ειδικό, οι υπηρεσίες δεν καλύπτονται. Επίσης, δεν υπάρχει κάλυψη εκτός δικτύου, οπότε αν δείτε έναν επαγγελματία εκτός του δικτύου HMO, θα πληρώσετε το 100% του κόστους για τις υπηρεσίες.
PPO είναι το ακρωνύμιο για την προτιμώμενη οργάνωση παροχέα, που μερικές φορές αναφέρεται επίσης ως σημείο παροχής υπηρεσιών ή σχέδιο ασφάλισης υγείας POS. Οι ΔΤΦ αναπτύσσουν ένα δίκτυο προτιμώμενων παρόχων και μπορείτε να επιλέξετε παρόχους στο δίκτυο ή έξω από το δίκτυο. Οι παροχείς εντός δικτύου είναι συνήθως πιο προσιτοί επειδή ο πάροχος ασφάλισης υγείας καλύπτει μεγαλύτερο ποσοστό του κόστους για τις υπηρεσίες. Μπορείτε να επιλέξετε έναν πάροχο πρωτοβάθμιας περίθαλψης, αλλά δεν είστε υποχρεωμένοι και είναι γενικά ελεύθεροι να αναζητήσετε φροντίδα από έναν ειδικό χωρίς παραπομπή. Οι πάροχοι σε δίκτυο ΔΤΦ πληρώνονται μέσω συστήματος αμοιβής για υπηρεσία αντί του αριθμού των εγγεγραμμένων ασθενών.
Εταιρείες που παρέχουν πληρωμές Capitation
Οι ασφαλιστικές εταιρείες HMO παρέχουν καταβολές κεφαλαίου σε γιατρούς και άλλους παρόχους σε μηνιαία ή ετήσια βάση. Οι ΔΤΦ δεν παρέχουν πληρωμές κεφαλαίου επειδή λειτουργούν με βάση την αμοιβή για υπηρεσία. Ορισμένοι εργοδότες προσφέρουν στους εργαζομένους επιλογές HMO και PPO, ενώ άλλες προσφέρουν μόνο το ένα ή το άλλο. Η Medicare προσφέρει τόσο επιλογές HMO όσο και PPO, με ευρύ φάσμα δαπανών για τον καταναλωτή. Ορισμένα σχέδια HMO προσφέρουν δυνατότητες κάλυψης ώστε να επιτρέπουν τη θεραπεία πιο περίπλοκων ή χρόνιων προβλημάτων υγείας με υπεύθυνο τρόπο, χωρίς αδικαιολόγητο οικονομικό κίνδυνο για τον ιατρό.
Πλεονεκτήματα του Capitation
Υπάρχουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της κατάσχεσης, όπως και σε οποιοδήποτε σύστημα πληρωμής της υγειονομικής περίθαλψης. Ορισμένα από τα πλεονεκτήματα αποσκοπούν στη μείωση του κόστους και την αύξηση της ποιότητας της περίθαλψης:
- Η διαχείριση ενός συστήματος capitation μπορεί να είναι ευκολότερη και οικονομικότερη επειδή το μόνο που πρέπει να παρακολουθείτε είναι ο αριθμός των εγγεγραμμένων μελών. Δεν υπάρχει λόγος να χρησιμοποιείτε πολύπλοκους κωδικούς χρέωσης ή να συμπληρώνετε τα σχετικά χαρτιά ή τις αξιώσεις.
- Η ταμειακή ροή είναι πιο προβλέψιμη για τους παρόχους και τα μέλη έχουν πιο προβλέψιμο κόστος υγειονομικής περίθαλψης. Ο προϋπολογισμός είναι ευκολότερος όταν γνωρίζετε πόσα χρήματα εισέρχονται ή εξέρχονται.
- Η προληπτική φροντίδα είναι μια ισχυρή εστίαση, επειδή είναι οικονομικά αποδοτικότερη για τους παρόχους από το να επεξεργάζεται σύνθετα και χρόνια προβλήματα υγείας αργότερα. Αυτό θα μπορούσε να είναι καλύτερο για τα μέλη που ενδέχεται να αισθάνονται αυξημένη υγεία κατά τη διάρκεια της μακράς αλίευσης.
- Οι περιττές παρεμβάσεις, οι εξετάσεις και η φροντίδα είναι περιορισμένες επειδή οι γιατροί προσπαθούν να μειώσουν το κόστος ώστε να μεγιστοποιήσουν τα κέρδη τους. Οι ασθενείς δεν χρειάζεται να ανησυχούν για την πληρωμή επιπλέον δοκιμών ή διαδικασιών που δεν χρειάζονται πραγματικά.
Μειονεκτήματα της κατηγορίας
Ενώ το σύστημα capitation έχει τα πλεονεκτήματά του και μπορεί μερικές φορές να συμβάλει στη μείωση του κόστους, δεν είναι χωρίς τα ελαττώματά του. Μερικοί άνθρωποι ανησυχούν για πιθανά μειονεκτήματα:
- Η επιλογή του ασθενούς είναι περιορισμένη. Εάν αγαπάτε το γιατρό σας, αλλά αφήνει το δίκτυο, δεν έχετε άλλη επιλογή από το να επιλέξετε κάποιον άλλον πάροχο πρωτοβάθμιας περίθαλψης ή να πληρώσετε από την τσέπη σας. Πρέπει επίσης να λάβετε μια παραπομπή πριν να επισκεφθείτε έναν ειδικό ή να υποβληθείτε σε μια διαδικασία. Εάν ο πάροχος πρωτοβάθμιας περίθαλψης διαφωνεί με τις ανησυχίες σας, μπορεί να σας αρνηθεί μια παραπομπή, αφήνοντάς σας χωρίς τη φροντίδα που επιθυμείτε.
- Το σύστημα capitation μπορεί μερικές φορές να ενθαρρύνει τους παρόχους να αναλάβουν περισσότερους ασθενείς από τους οποίους μπορούν να φροντίσουν ρεαλιστικά, προκειμένου να αυξήσουν τους μισθούς τους. Αυτό σημαίνει ότι ο χρόνος με τον γιατρό μπορεί να γίνει πολύ περιορισμένος και οι ραντεβού θα μπορούσαν να περιλαμβάνουν αναμονή μεγαλύτερης διάρκειας από ό, τι θα θέλατε. Σημαίνει επίσης ότι οι πάροχοι είναι πιο πιθανό να αισθάνονται άγχος και βιαστικά καθώς βιαστικά από τον ασθενή στον ασθενή.
- Οι πάροχοι μπορεί να γίνουν τσιγκούνης με προσοχή, επιλέγοντας να μην παραγγείλουν δυνητικά χρήσιμες δοκιμές και διαδικασίες, προκειμένου να διατηρηθεί το κόστος κάτω και τα κέρδη επάνω. Αυτό οδηγεί σε ένα αγχωτικό εργασιακό περιβάλλον για τους παρόχους και μπορεί να αναγκάσει τους ασθενείς να υποφέρουν ή να αισθάνονται αβοήθητοι στην αναζήτηση της περίθαλψης που χρειάζονται.
- Οι πάροχοι ενδέχεται να μπουν στον πειρασμό να αποδεχθούν μόνο πιο υγιείς ασθενείς, προκειμένου να μειώσουν το κόστος και να κερδίσουν κέρδη. Μερικά κεφαλαιοποιητικά σχέδια προσφέρουν ένα κλιμακωτό σύστημα που συμβάλλει στη μείωση αυτής της πιθανότητας, αλλά ο κίνδυνος παραμένει. Αυτό μπορεί να αφήσει τους ασθενείς χωρίς καλές επιλογές για να λάβουν τη φροντίδα που χρειάζονται.
