Σύμφωνα με τους ιατρικούς εισαγγελείς χρέωσης της Αμερικής, οκτώ από τους 10 ιατρικούς λογαριασμούς περιέχουν λάθη που κοστίζουν τους ασθενείς και τις ασφαλιστικές εταιρείες χρήματα. Οι έλεγχοι χρέωσης είναι μια προσέγγιση για την επίλυση αυτού του προβλήματος. Αυτοί οι έλεγχοι εξετάζουν προσεκτικά τους λογαριασμούς δειγμάτων για να εντοπίσουν σφάλματα στα ποσά που χρεώνονται και στις κωδικοποιημένες ιατρικές διαδικασίες. Αυτοί οι έλεγχοι μπορούν να διεξάγονται είτε εσωτερικά, είτε από το γραφείο του γιατρού στους λογαριασμούς του, είτε εξωτερικά από μια ασφαλιστική εταιρεία.
Σκοπός εσωτερικού ελέγχου
Για την ασφάλεια των ασθενών, οι ιατρικοί λογαριασμοί πρέπει να χρησιμοποιούν την τρέχουσα διαδικαστική ορολογία ή τους κωδικούς CPT για την καταγραφή των διαδικασιών που εκτελούνται και τιμολογούνται. Οι τυποποιημένοι κώδικες επιτρέπουν σε άλλους γιατρούς να καθορίζουν γρήγορα το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς από τα αρχεία χρέωσης του - πληροφορίες που είναι ζωτικής σημασίας για την ποιοτική συνεχή φροντίδα. Κατά τη διάρκεια εσωτερικού ελέγχου, οι γιατροί ελέγχουν την ακριβή χρήση αυτών των κωδικών. Επιπρόσθετα, ο ιατρός ελέγχει ότι οι λογαριασμοί πληρούν τις κατευθυντήριες γραμμές που επιβάλλουν οι ασφαλιστικές εταιρείες. Οι λογαριασμοί που δεν πληρούν τις οδηγίες απορρίπτουν την απόρριψη, γεγονός που θα καθυστερήσει την πληρωμή για το γιατρό.
Διαδικασία εσωτερικού ελέγχου
Ο έλεγχος ενός λογαριασμού διαρκεί αρκετό χρόνο. ως αποτέλεσμα, πολύ λίγους λογαριασμούς ελέγχονται στην πραγματικότητα. Οι γιατροί επιλέγουν λογαριασμούς τυχαία - συνήθως προκαθορισμένο αριθμό για κάθε ασφαλιστική εταιρεία. Οι γιατροί ενδέχεται να μπουν στον πειρασμό να αφήσουν τον εσωτερικό έλεγχο στο προσωπικό του γραφείου, αλλά για βέλτιστα αποτελέσματα, πρέπει επίσης να συμμετάσχουν, εξαιτίας των ειδικών γνώσεων τους σχετικά με τους κώδικες CPT. Οι διαπιστωθείσες ανακρίβειες διορθώνονται πριν από τη χρέωση. Εάν ένας γιατρός διαπιστώσει ένα ιδιαίτερα υψηλό ποσοστό ανακρίβειας, θα πρέπει να εξετάσει προσεκτικά τις διαδικασίες τιμολόγησης για τρόπους βελτίωσης της ακρίβειας.
Ασφαλιστικός σκοπός ελέγχου
Οι ασφαλιστικές εταιρείες έχουν οικονομικό συμφέρον να εξασφαλίσουν ότι οι γιατροί χρεώνουν σωστά και δεν εκτελούν περιττές διαδικασίες. Οι λογαριασμοί ελέγχου των ασφαλιστών που λαμβάνουν για να επαληθεύσουν ότι τα ποσά που τιμολογούνται αντιστοιχούν στις διαπραγματεύσιμες αμοιβές, να ελέγξουν τη διπλή χρέωση και να βρουν περιττές διαδικασίες. Οι ασφαλιστικές εταιρείες είναι σε θέση να συλλέγουν τεράστια ποσά στατιστικών στοιχείων σχετικά με τις διαδικασίες που πρέπει να ακολουθήσει ένας ασθενής σε μια δεδομένη θέση και πόσες από αυτές τις διαδικασίες εκτελεί κάθε μέσος ιατρός κάθε μήνα. Αυτό επιτρέπει στους ασφαλιστές να εντοπίζουν ευκολότερα συνεπείς διπλές χρεώσεις και άλλες ανώμαλες πρακτικές που υποδηλώνουν την ανάγκη για έλεγχο.
Διαδικασία ελέγχου ασφάλισης
Η ασφαλιστική εταιρεία δεν διαθέτει τους πόρους για να ελέγξει όλους τους λογαριασμούς περισσότερο απ 'ό, τι κάνει ο γιατρός. Σε αντίθεση με τον ιατρό, η ασφαλιστική εταιρεία δεν χρειάζεται να βασίζεται σε τυχαία δειγματοληψία. Θα συγκρίνει τον αριθμό των διαδικασιών που κάθε ιατρός εκτελεί με εκείνους που εκτελούνται από άλλους γιατρούς στην περιοχή. Εάν ένας γιατρός ασκεί έναν ασυνήθιστα υψηλό αριθμό μιας δεδομένης διαδικασίας, η ασφαλιστική εταιρεία θα ελέγξει λογαριασμούς από το γραφείο του. Μόλις επιλεγεί ένας ιατρός-στόχος, η ασφαλιστική εταιρεία δειγματοληπτικά δειγματοληπτικά λαμβάνει λογαριασμούς και τις εξετάζει από εμπειρογνώμονες. Εάν ο ειδικός διαπιστώσει ότι ορισμένες διαδικασίες μπορεί να ήταν περιττές, ο γιατρός θα ειδοποιηθεί.Οι επανειλημμένοι ή σοβαροί παραβάτες μπορούν να απομακρύνονται από το δίκτυο προτιμώμενων παρόχων της ασφαλιστικής εταιρείας.
