Η ανάλυση των αιτιών των ριζών είναι μια διαδικασία συστηματικής επίλυσης προβλημάτων που επιδιώκει να προσδιορίσει τις βασικές υποκείμενες αιτίες που οδηγούν σε ατυχήματα, λάθη και άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες. Η υποκείμενη αιτία καθορίζεται εξετάζοντας την αλυσίδα των γεγονότων που οδήγησαν στο ατύχημα. Η ανάλυση της αιτίας της ρίζας μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε οποιοδήποτε πεδίο όπου μπορούν να γίνουν λάθη, αλλά χρησιμοποιείται ευρέως στον ιατρικό τομέα λόγω της δυνητικής βαρύτητας των δυσμενών αποτελεσμάτων. Στην ανάλυση ρίζας-αιτίας, η άμεση αιτία είναι αυτή που συνήθως οδηγεί άμεσα στην ανεπιθύμητη ενέργεια, χωρίς παρενέργειες.
Άμεση αιτία
Εάν ένα άτομο χάσει ένα ραντεβού επειδή το αυτοκίνητό του δεν θα ξεκινήσει, τότε η αποτυχία του αυτοκινήτου να ξεκινήσει θα είναι η άμεση αιτία της καθυστέρησης του, παρόλο που μπορεί να υπήρχαν αρκετές υποκείμενες αιτίες αυτής της αποτυχίας. Είναι απαραίτητο να εντοπιστεί η άμεση αιτία ενός σφάλματος για την αποτροπή ή τον περιορισμό της επανάληψής του, αλλά είναι σημαντικό να συνειδητοποιήσουμε ότι πιθανότατα υπάρχουν και άλλοι πιο σημαντικοί παράγοντες που συνέβαλαν στην άμεση αιτία.
Αιτιώδεις σύνδεσμοι
Η εύρεση μιας άμεσης αιτίας ενός σφάλματος είναι συνήθως απλή και προφανής, αλλά εάν υπήρχαν άλλοι παράγοντες που οδήγησαν στην αιτία, τότε η προσπάθεια να επιδιορθωθεί η άμεση αιτία μόνη της πιθανότατα δεν θα λύσει το πρόβλημα. Στο παραπάνω παράδειγμα, η αντικατάσταση ή επαναφόρτιση της μπαταρίας μπορεί να είναι μια προσωρινή λύση, αλλά δεν θα είναι μια μακροπρόθεσμη λύση αν έχετε προβλήματα με τον εναλλάκτη. Οι λύσεις είναι πιο πιθανό να είναι αποτελεσματικές εάν αντιμετωπίσουν τα υποκείμενα αίτια καθώς και την άμεση αιτία.
Παραδείγματα άμεσων αιτιών
Οι άμεσες και ριζικές αιτίες εμφανίζονται σε πολλές περιπτώσεις. Στα νοσοκομεία, ενδέχεται να προκύψουν σφάλματα φαρμάκων όταν μια νοσοκόμα ανακατεύει εσφαλμένα το περιβραχιόνιο του ασθενούς. Η εσφαλμένη ερμηνεία θα ήταν η άμεση αιτία του σφάλματος, αλλά υπάρχουν πιθανές άλλες βασικές αιτίες που οδήγησαν στην εσφαλμένη ανάγνωση, όπως τα κακώς τυπωμένα περιβραχιόνια, η έλλειψη προσωπικού ή η κόπωση των νοσοκόμων. Η άμεση αιτία της καταστροφής του διαστημικού λεωφορείου Challenger το 1986 ήταν τα καυτά αέρια που διαφεύγουν από την παραβίαση του στερεού πυραύλου, αλλά η υποκείμενη αιτία ήταν ότι οι δακτύλιοι Ο δεν σχεδιάστηκαν για να λειτουργούν σε παγωμένους καιρούς.
Σημασία των άμεσων αιτιών
Οι άμεσες αιτίες δεν καθορίζουν τις τελικές λύσεις στα περισσότερα προβλήματα. Ωστόσο, η εύρεση της άμεσης αιτίας εξακολουθεί να είναι σημαντική. Συνήθως, οι υποκείμενες αιτίες μπορούν να καθοριστούν μόνο με την εξέταση των άμεσων αιτιών πρώτα και η επιτυχία οποιασδήποτε διορθωτικής στρατηγικής βασίζεται στη συνεχή παρακολούθηση για την επανεμφάνιση της άμεσης αιτίας. Τέλος, ορισμένες φορές οι άμεσες αιτίες πρέπει να αποκατασταθούν, ακόμη και αν έχουν μια βασική αιτία.
