Κατά την επεξεργασία ιατρικών ισχυρισμών, οι ασφαλιστικές εταιρείες υγείας χορηγούν κωδικούς για διάφορες υπηρεσίες, με κάθε κωδικό να αντιστοιχεί σε ένα συγκεκριμένο κόστος. Ως αποτέλεσμα του νόμου περί μείωσης γραφειοκρατίας του 1995, το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης μεταφέρθηκε σε μηχανογραφημένα δίκτυα για την επεξεργασία αρχείων ασθενών και ασφαλιστικών απαιτήσεων. Και ενώ υπάρχει ένα τυποποιημένο σύστημα ιατρικής κωδικοποίησης, οι ασφαλιστικές εταιρείες χρησιμοποιούν επίσης μη κωδικοποιητικές μεθόδους ως μέσο ανατίμησης των τυποποιημένων δαπανών διεκδίκησης.
Σύστημα κωδικοποίησης υγειονομικής περίθαλψης
Με τη θέσπιση του νόμου περί φορητότητας και λογοδοσίας του 1996, τα τυποποιημένα συστήματα κωδικοποίησης έγιναν υποχρεωτική απαίτηση για διαδικασίες τιμολόγησης ασφαλιστικής κάλυψης. Με βάση το πρωτόκολλο διαδικασίας της Αμερικανικής Ιατρικής Ένωσης - γνωστό και ως Τρέχουσα Διαδικαστική Ορολογία (CPT) - το Σύστημα Κωδικοποίησης της Κοινής Διαδικασίας Υγείας υπάρχει ως πρότυπο κωδικοποίησης για τους παρόχους υγείας και τις ασφαλιστικές εταιρείες. Αυτοί οι κώδικες επιτρέπουν στους ασφαλιστές να επεξεργάζονται μεγάλο αριθμό ιατρικών ισχυρισμών με συνεπή τρόπο, αναθέτοντας αντίστοιχα έξοδα σε κάθε ιατρικό κώδικα. Οι επιπτώσεις των διαρθρώσεων κόστους των διαχειριζόμενων σχεδίων φροντίδας καθιστούν απαραίτητο για τους ασφαλιστές να αναπροσαρμόσουν πολλούς τυποποιημένους κωδικούς ώστε να αντιστοιχούν στα ποσοστά και το κόστος κάθε σχεδίου υγείας. Ως αποτέλεσμα, οι ασφαλιστικές εταιρείες χρησιμοποιούν μη τυποποιημένα συστήματα κωδικοποίησης για να ανατιμηθούν τα υπάρχοντα κόστη κόστους και υπηρεσιών.
Αναπροσαρμογή προγραμμάτων
Τα προγράμματα αναπροσαρμογής παρέχουν στους ασφαλιστικούς οργανισμούς έναν τρόπο να εκπέσουν τα πρότυπα ιατρικά αιτήματα αμοιβής για υπηρεσίες που υποβάλλουν οι γιατροί και οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης. Ο τύπος δικτύου δικτύων υγείας που συμμετέχει ένας γιατρός ή μια ομάδα ιατρών καθορίζει τον τύπο του προγράμματος αναπροσαρμογής που χρησιμοποιείται. Λόγω των διαφορετικών στρατηγικών τιμολόγησης που χρησιμοποιούνται στα πλαίσια διαφόρων προγραμμάτων διαχειριζόμενης φροντίδας - όπως οι HMOs, οι ΔΤΦ και τα POS - οι εκπτώσεις ενδέχεται να διαφέρουν ανάλογα με το προϊόν ή την παρεχόμενη υπηρεσία, την αγορά ή την περιοχή και τον τύπο του παροχέα υπηρεσιών. Τα προγράμματα αναπροσαρμογής χρησιμοποιούν μη τυποποιημένες διαδικασίες ή κώδικες για να διεκπεραιώνουν ισχυρισμούς ιατρικών χρεώσεων.
Παράγοντες αναπροσαρμογής
Σύμφωνα με το CBS Interactive Business Network, οι ασφαλιστικές εταιρείες μπορούν να εξετάσουν έως και 50 διαφορετικούς παράγοντες όταν αναπροσαρμόζουν το πρότυπο κόστος του κώδικα. Τελικά, ο τύπος σύμβασης που έχει ένας ασφαλιστής με έναν πάροχο καθορίζει ποιους συντελεστές αναπροσαρμογής ισχύουν. Οι παράγοντες που εξετάζονται περιλαμβάνουν τον τύπο παρόχου, όπως ένας γιατρός έναντι ενός ειδικού. Όταν ένα άτομο λαμβάνει θεραπεία, μπορεί επίσης να προκαλέσει φαινόμενο αναπροσαρμογής σε περιπτώσεις όπου κάποιος λαμβάνει θεραπεία στο πλαίσιο του δικτύου παροχέα που του έχει ανατεθεί έναντι του δικτύου. Επιπλέον, οι συντελεστές αναπροσαρμογής μπορούν να διαδραματίσουν κάποιο ρόλο όταν το κόστος συνταγογραφίας κοστίζει, ανάλογα με το είδος του συντακτικού σχεδίου που έχει ένα άτομο.
Επιδράσεις αναπροσαρμογής
Πολλά γραφεία ιατρών και τα περισσότερα νοσοκομεία έχουν μηχανογραφημένες μεθόδους επεξεργασίας απαιτήσεων που χρησιμοποιούν προγράμματα λογισμικού διαχείρισης χρέωσης για την επεξεργασία και υποβολή ασφαλιστικών απαιτήσεων. Και ενώ οι πάροχοι χρησιμοποιούν το πρότυπο σύστημα κωδικοποίησης για χρεώσεις χρέωσης, τα σφάλματα χρέωσης μπορούν ακόμα να προκύψουν από τη χρήση κωδικών θεραπείας που δεν αντιστοιχούν στο πρόγραμμα ανατίμησης του ασφαλιστή. Όταν συμβεί αυτό, οι ασφαλιστές μπορούν να πληρώσουν ή να πληρώσουν υπερβολικά τις απαιτήσεις που έχουν υποβληθεί. Σε περιπτώσεις όπου οι ασφαλιστές έχουν συμβόλαια με την Medicare, οι υπερωρίες μπορούν να προκαλέσουν σημαντικά προβλήματα στους παρόχους. Όταν συμβαίνουν πολλές υποπληρωμές, οι πάροχοι μπορούν να χάσουν χρήματα. ιδίως σε περιπτώσεις όπου πολλαπλά σφάλματα προκύπτουν από υπηρεσίες που παρέχονται σε συχνή βάση, όπως εξετάσεις αίματος ή φυσικές εξετάσεις.
